胆道狭窄概述

• 定义为肝内或肝外胆道系统狭窄，伴上游胆管扩张，多数伴随黄疸、瘙痒、胆管炎/肝脓肿相关脓毒症等症状，或存在继发性胆汁性肝硬化等远期并发症风险，需临床干预
• 治疗手段包括经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）、超声内镜引导下胆道引流（EUS-BD），较手术 morbidity 更低，需根据病因、临床情况、患者解剖结构个体化选择

良性胆道狭窄管理

胆囊切除术后良性胆道狭窄

• 首选临时置入多根塑料支架治疗
• 若狭窄位于主肝汇合部远端＞2cm，或患者无法依从反复ERCP操作，可考虑使用全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）
• 多根塑料支架治疗方案：置入尽可能多的支架，每3-4个月更换支架，总疗程12个月，5年复发率3%-6%，新增支架不更换的方案可减少操作时间、降低成本
• FCSEMS治疗方案：置入8-10mm直径支架，留置时间6-12个月，所需ERCP次数更少、整体成本更低，普通款复发率高于多根塑料支架，抗迁移款可降低复发率

肝移植术后胆道狭窄

吻合口胆道狭窄

• 狭窄距肝门<2cm：推荐使用多根塑料支架（MPSs）
• 狭窄距肝门>2cm：可选择临时置入多根塑料支架，或临时置入FCSEMS治疗
• 多根塑料支架需每3-4个月更换，总疗程1年，5年复发率3%-6%，新增支架不更换的方案可减少操作时间、降低成本
• FCSEMS留置时间通常为6个月，所需ERCP次数更少、整体成本更低，普通款复发率高于多根塑料支架，抗迁移款可降低复发率

非吻合口狭窄

• 可内镜治疗者：推荐临时置入多根塑料支架，必要时联合球囊扩张
• 支架每3-4个月更换，总疗程1年，必要时可延长，内镜治疗可作为再次肝移植的桥接手段

慢性胰腺炎继发胆道狭窄

• 临时置入FCSEMS，留置时间6-12个月
• FCSEMS与多根塑料支架狭窄分辨率、不良事件发生率相近，但所需ERCP次数更少

原发性硬化性胆管炎继发重度胆道狭窄

• 高级别狭窄：仅使用球囊扩张治疗，球囊扩张后支架置入无额外获益，且可能增加不良事件（主要为胆管炎）风险
• 确需留置支架者需在1-2周内取出，FCSEMS可用于难治性狭窄的个体化治疗

病因未明的肝外胆道梗阻

• 避免置入非覆膜自膨式金属支架（USEMS）引流

远端恶性胆道狭窄管理

术前胆道引流

• 推荐内镜下放置10mm直径SEMS用于肝外恶性胆道梗阻的术前引流
• 术前引流适用人群：合并胆管炎、严重症状性黄疸（如剧烈瘙痒）、手术延迟至2周后、黄疸患者新辅助化疗前；计划1-2周内upfront手术的患者可避免常规术前引流

新辅助治疗阶段胆道引流

• 推荐内镜下放置10mm直径SEMS用于经病理证实的肝外恶性胆道梗阻的新辅助阶段引流，相比塑料支架支架功能障碍发生率更低、再干预更少

不可手术患者的初始减黄

• 推荐内镜下引流优先于手术或经皮胆道引流
• 确诊病因的患者推荐置入SEMS进行姑息引流
• 远端恶性胆道梗阻可首选ERCP，经验丰富的中心也可选择EUS-BD作为姑息引流的替代方案

SEMS选择

• 优先选择部分覆膜SEMS（PCSEMS），其胆道梗阻复发时间长于全覆膜SEMS（FCSEMS），不良反应无差异
• FCSEMS联合同轴双猪尾支架可降低支架移位率、延长通畅时间
• 新型多孔SEMS可减少梗阻复发、肿瘤内生及移位风险
• 带抗移位设计的改良FCSEMS移位风险更低、通畅时间更长

EUS-BD注意事项

• 与ERCP技术成功率、临床成功率、安全性、支架通畅性相近，专家操作且胆总管直径≥12mm时可作为ERCP替代方案
• 胆总管直径≤15mm、操作者经验不足（LAMS置入≤10例）为技术失败危险因素
• 十二指肠狭窄患者行EUS引导下胆总管十二指肠吻合术（EUS-CDS）食物嵌塞风险高
• 腔内吻合金属支架（LAMS）未内置FCSEMS或同轴双猪尾塑料支架时长期功能障碍率高

肝门部恶性胆道狭窄管理

术前胆道引流

• 不推荐常规术前胆道引流，引流指征和路径需经多学科讨论根据患者情况及机构经验确定
• 推荐ERCP优先于PTBD作为术前引流方式，PTBD种植转移风险、总体死亡率更高
• 推荐在有肝胆多学科团队的高容量中心开展肝门部恶性狭窄引流操作

姑息引流

• Bismuth I-II型：推荐通过ERCP进行姑息引流
• Bismuth III-IV型：ERCP或ERCP联合EUS-BD优先于初始PTBD，部分病例可能需要PTBD补充引流
• Bismuth II-IV型：需引流超过50%、理想情况70%以上的有活性非萎缩肝体积，可采用多模式方案，必要时使用EUS-BD/PTBD作为ERCP的补充；避免尝试插管萎缩段胆管，否则会增加术后胆管炎风险；术前需通过MRCP、3D CT肝容积测定评估需引流的肝段
• 支架选择：可选择塑料支架或USEMS；最优引流策略未确定时选择塑料支架；经验丰富的中心可根据患者预期生存、完全胆道引流可能性选择USEMS以减少再干预需求

ERCP失败或不可行的恶性胆道狭窄管理

• 推荐EUS-BD优先于PTBD
• 远端狭窄合并十二指肠狭窄：选择EUS引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）
• 远端狭窄无十二指肠狭窄：可选择EUS-HGS或EUS引导下胆总管十二指肠吻合术
• EUS-BD失败或不可行时选择PTBD
• 合并恶性胆道+胃流出道双梗阻，有操作经验的情况下EUS-BD优先于手术旁路或经皮引流，该场景下EUS-HGS相比EUS-CDS的复发性胆道梗阻风险更低
• 需结合患者解剖、肿瘤可切除性、预期生存期、身体状态多学科讨论制定方案

恶性狭窄支架功能障碍处理

• 远端恶性胆道梗阻SEMS功能障碍：置入未覆膜或覆膜SEMS的支架通畅性相近
• 近端恶性胆道梗阻SEMS功能障碍：再置入塑料或金属支架的再梗阻风险证据不一致
• EUS-BD使用LAMS出现功能障碍：内置FCSEMS或同轴双猪尾塑料支架可降低功能障碍风险

特殊解剖结构下的胆道引流管理

总体原则

• 操作前需明确患者解剖结构，在具备所有引流技术及并发症处理能力的中心开展

Billroth II术后解剖

• 可考虑使用前视或侧视内镜行ERCP，根据当地经验，ERCP不成功时可采用EUS引导技术

胰十二指肠切除术后

• 可选择小肠镜辅助ERCP（EA-ERCP）、EUS、PTBD
  • 良性胆道狭窄：EA-ERCP为一线选择，预计需多次胆道干预或首次EA-ERCP操作困难的特定病例可选择EUS-BD；右侧肝内胆管结石或其他技术失败的特定病例可选择PTBD（含经皮胆道镜）
  • 恶性胆道狭窄：根据解剖限制和当地经验，EA-ERCP或EUS-BD（顺行引流或EUS-HGS/EUS-HJS）为一线治疗，PTBD为二线选择

Roux-en-Y胃旁路术后（RYGB）

• 可选方案：EDGE、PTBD、EA-ERCP、LA-ERCP、EUS-BD，根据患者功能状态和中心经验选择
  • 良性胆道狭窄：无EA-ERCP特殊经验时EDGE为一线方案
  • 恶性胆道狭窄：常优先选择EUS-BD（顺行支架置入或EUS-HGS/EUS-HJS），也可根据解剖限制和当地经验选择EDGE、EA-ERCP、PTBD
  • EA-ERCP：单气囊小肠镜辅助成功率61.7%~76.4%，不良事件率6.5%~6.6%；双气囊小肠镜辅助成功率90%~94%，不良事件率4%
  • LA-ERCP：插管成功率95.3%~98.5%，不良事件率最高20.6%，多与腹腔镜操作相关
  • EDGE：ERCP成功率94%~98%，不良事件率14%~18%，疗效和安全性优于EA-ERCP，操作时间、住院时间更短
  • EUS-BD：临床成功率94%，不良事件率12.8%

胃部分/全切除伴Roux-en-Y空肠吻合术后

• 可选择EA-ERCP、EUS-BD、PTBD
  • 良性胆道狭窄：EA-ERCP为一线选择，预计需多次胆道干预的特定病例可选择EUS-BD；胆总管/肝内结石或其他技术失败的病例可选择PTBD（含经皮胆道镜）
  • 恶性胆道狭窄：经验丰富中心可选择EUS-BD（顺行引流或EUS-HGS/EUS-HJS）或PTBD作为一线方案
  • EA-ERCP：胆道插管率78.8%~90.9%，临床成功率78.1%~100%

Roux-en-Y肝管空肠吻合术后

• 内镜下引流优先于经皮胆道引流，安全性优于经皮引流
  • 良性胆道狭窄：可选择EA-ERCP或EUS-BD（顺行引流、EUS-HGS），肝管空肠吻合术后并发症的特定病例可选择EUS引导下经肠ERCP
  • 恶性胆道狭窄：EUS-BD（顺行引流、EUS-HGS）为一线方案
  • PTBD可作为良恶性适应症的二线选择
  • EA-ERCP技术成功率86%~93%

ERCP失败后的处理

二线处理

• 良性胆道狭窄、乳头可及、ERCP失败（插管/狭窄通过失败）：优先选择会师技术而非透壁引流
• 恶性胆道狭窄、乳头可及、ERCP失败、无十二指肠狭窄：EUS引导下透壁引流优先于PTBD

二次尝试管理

• 总体原则
  • ERCP整体失败率10%~20%，专家中心不超过5%，失败后可转诊至更有经验的医师或中心
  • 间隔至少2天优化镇静、团队准备、配套器械后再次尝试ERCP，成功率最高可达82%
• 良性胆道狭窄（乳头可及）
  • 优先选择汇合技术，优于透壁引流，目标是保留原有解剖结构
  • EUS引导下汇合：良性狭窄技术成功率92%，不良事件发生率更低
  • 经皮汇合：成功率80.4%~95.2%，不良事件率16.6%~19.5%
  • 两种汇合技术的成功率、整体不良事件率相近，EUS引导下汇合胰腺炎、胆漏发生率略高
• 恶性胆道狭窄（无十二指肠狭窄、乳头可及）
  • 优先选择EUS引导下透壁引流，优于PTBD
  • EUS-BD与PTBD技术、临床成功率相近，但不良事件、胆道梗阻复发风险更低，总治疗成本更少
  • EUS-HGS与SEMS行EUS-CDS的成功率相近；LAMS行EUS-CDS操作更简便，但不适用于幽门十二指肠侵犯、胃流出道梗阻、CBD轻度扩张、近端/肝门部恶性狭窄
  • 术前拟行EUS-BD的患者需多学科讨论
• 恶性胆道狭窄（合并十二指肠狭窄、乳头可及）
  • 有相关技术条件的中心优先选择EUS-BD，优于外科旁路或经皮引流
  • EUS-HGS的胆道梗阻复发风险低于EUS-CDS
  • 需结合患者解剖、肿瘤可切除性、预期生存期、身体状态多学科讨论制定方案

胆道支架围术期与技术管理

• 抗生素预防
  • 预期引流不完全、肝门部狭窄、免疫功能低下、原发性硬化性胆管炎、胆道镜操作的患者，ERCP前需使用抗生素，遵循ESGE ERCP相关不良事件指南
• 术后胰腺炎预防
  • 无禁忌的患者直肠给予100mg双氯芬酸或吲哚美辛，配合充分水化、预防性胰管支架置入，遵循ESGE相关指南
• 支架登记管理
  • 建立胆道支架患者（尤其是良性狭窄患者）登记系统，按时召回患者行支架移除/更换，减少感染性并发症

内镜管理的环境影响

• 主要影响因素：一次性器械、影像/电切能量消耗、长时间操作、内镜消毒、医疗废物处置，患者往返医院的交通排放占比最高可达80%
• 减碳措施：推进医疗废物回收，在符合国家法规、保障消毒安全的前提下复用器械

未满足的需求与证据缺口

• 多数推荐证据等级低，需开展更多高质量前瞻性研究、随机对照试验
• 重点研究方向包括：术前胆道引流与即刻胰十二指肠切除术的比较、新型支架用于良性狭窄的疗效、不同引流路径的头对头比较、操作的成本与环境影响评估等